Accueil Services Santé des consommateurs Formulaire de plainte pour maladie d'origine alimentaire Nom de l'établissement alimentaire Adresse de l'établissement alimentaire Adresse Adresse 2 Ville / Localité État / Province - Aucun -AlabamaL'AlaskaSamoa AméricainesArizonaArkansasForces armées (Canada, Europe, Afrique ou Moyen-Orient)Forces Armées AméricainesForces armées du PacifiqueLa CalifornieColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaÉtats fédérés de MicronésieFlorideGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineIles MarshallMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoParisNorth CarolinaNorth DakotaÎles Mariannes du NordOhioOklahomaL'OregonPalauPennsylvaniePuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontLes iles viergesVirginieL'état de WashingtonVirginie de l'OuestWisconsinWyomingAlberta Colombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorNouvelle-ÉcosseLes Territoires du Nord-Ouest,NunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Zip / code postal Contact La fourniture des coordonnées est facultative Nom Email Téléphone Date et heure du repas Date et heure du repas : Date Date et heure du repas : Heure Combien de personnes sont tombées malades ? Combien y avait-il dans votre groupe ? Si plus de deux personnes tombent malades, veuillez appeler le 832.393.5100 immédiatement après avoir rempli ce formulaire. Ce repas était-il un repas à emporter ? (nourriture à emporter, stand de tacos, etc.) Oui Non Était-ce un événement avec traiteur ? Oui Non Un médecin a-t-il été consulté ? Oui Non Informations sur la visite chez le médecin Nom du docteur Médecin Téléphone Un échantillon de selles a-t-il été soumis ? Oui Non Date et heure de l'échantillon de selles Date et heure de l'échantillon de selles : Date Date et heure de l'échantillon de selles : heure Produits alimentaires consommés Avez-vous remarqué quelque chose d'inhabituel dans la nourriture ? Oui Non Date et heure d'apparition Date et heure d'apparition : Date Date et heure d'apparition : heure Symptômes (cochez toutes les réponses applicables) Nausée Vomissement Diarrhée Frissons / Sueurs Mal de tête Crampes Fever Vertiges Autre… Entrez autre… Des boissons ont-elles été consommées ? Oui Non Quelle(s) boisson(s) ? CAPTCHA Cette question teste si vous êtes un visiteur humain et empêche les soumissions automatisées de spam. Laissez ce champ vide